Endometrioza i adenomioza

Endometrioza je patološko stanje koje se karakteriše prisustvom tkiva sličnog sluzokoži materice (endometrijuma) na lokalitetima izvan materične šupljine. Prisustvo ektopičnog endometrijuma izaziva hronično aseptično zapaljenje koje za posledicu ima stvaranje ožiljnog tkiva koje u fokusima endometrioze formira ciste, noduse – čvorove ili priraslice između organa na lokalitetu na kojem se endometrioza razvija.

Lokacija

Kada su na jajniku, najčešće se manifestuje postojanjem takozvanih čokoladnih ili ter cisti, a neretko (30% svih endometrioza i 1% opšte populacije) pokazuje promene koje su na dubini većoj od 5 mm od površine trbušne maramice koja pokriva trbušne organe i organe male karlice na okolnim organima, pre svega sakrouterusnim vezama materice, prednjem zidu rektuma, zidu mokraćne bešike, mokraćovoda, ostatka debelog ili tankog creva, oko velikih krvnih sudova ili u samom karličnom dnu oko korenova nerava koji prolaze kroz malu karlicu.

Te lezije označavamo kao DUBOKA INFILTRATIVNA ENDOMETRIOZA. Nekim promenama su prisutne i na dijafragmi, plućnoj maramici ili u plućnom tkivu. Nekada se endometrioza pojavljuje na ožiljku epiziotomije, ožiljku nakon carskog reza ili se spontano razvija endometrioza pupka. U svetskoj literaturi su opisana tri slučaja cerebralne endometrioze.

Prisustvo tkiva sluzokože materice u mišiću materice ili miometrijumu na dubini većoj od 2,5 mm od endometriometralne granice je definicija posebnog entiteta koji označavamo kao ADENOMIOZA.

Incidenca

Incidenca endometrioze se kreće od 10-15% u opštoj populaciji i do čak 30% u populaciji infertilnih pacijentkinja kod kojih je endometrioza zapravo i jedini uzrok nemogućnosti začeća. Prisustvo čak i diskretnih fokusa koji se ne mogu dijagnostikovati neinvazivnim metodama kao što su ultrazvuk ili MRI ima potencijal da, promenom u peritonealnom bihemijskom okruženju, poveća nivo izvesnih medijatora zapaljenja i poremeti odgovor ćelija jajnika, dovodeći do poremećaja u sazrevanju folikula, asinhronizacije razvoja jajnih ćelija i folikula, indukcije stvaranja jajnih ćelija nižeg kvaliteta i time direktno utiče na nemogućnost začeća, čak i kada su jajovodi potpuno prohodni i nema grubljeg patološkog supstrata.

Kako se opisuju promene kod endometrioze?

Kada je prisutna na jajnicima, najčešće formira promene koje se opisuju kao jajničke čokoladne ili teratoidne ciste koje destruiraju tkivo jajnika i remete proces sazrevanja folikula i maturacije jajne ćelije u njima. Kada je u zidu jajovoda, može dovesti do pojave slike hematosalpinksa ili jajovoda ispunjenog krvavim detritusom.

Budući da je hronično zapaljenje indukovano ektopičnim tkivom endometrioze osnovni pokretač svih zbivanja, to će u slici dominirati, a posledice takvog procesa – ožiljno tkivo sa mnoštvom čvrstih priraslica koje predstavljaju patološku komunikaciju trbušnih i pelvičnih organa, sa formiranjem novih krvnih sudova – neovaskularizacija – kako bi patološko tkivo obezbedilo sebi odgovarajuću ishranu.

Kod duboke endometrioze dolazi do formiranja ožiljnih nodusa različitih dimenzija na prednjem zidu rektuma koji dovode do srastanja debelog creva i materice, indukuju srastanje jajnika i zatvaranje jajovoda. Promene se mogu javiti i na ostatku debelog creva, mogu zahvatiti i zid tankog creva, a nodusi mogu zahvatiti i zid mokraćne bešike ili mogu zahvatiti zid mokraćovoda – uretera i kompromitovati drenažu mokraće iz bubrega sa posledičnim razvojem hidronefroze do potpunog gubitka funkcije bubrega.

Adenomiozu karakteriše prisustvo fokusa endometrijalnih žlezda u miometrijumu sa posledičnim ožiljavanjem mišićnog zida materice i njegovim asimetričnim zadebljanjem koje može biti u vidu miometralnih čvorova adenomioze – nodularna adenomioza ili promene mogu zahvatiti čitav miometrijum kada govorimo o difuznoj, globularnoj adenomiozi.

Mišićni zid materice je važan u procesu začeća ili koncepcije jer svojim kontrakcijama omogućava stvaranje aspiracionih sila koje transportuju jajnu ćeliju ka materičnoj šupljini kroz jajovod i spermatozoida ka jajnoj ćeliji.

Tokom trudnoće, kada je miometrijum „pasiviran“ i ne pokazuje sinhronizovanu kontraktilnost, sprečava se ekspulzija fetusa, a tokom porođaja, sinhronom aktivnošću omogućava se rađanje ploda. Adenomioza uzrokuje ne samo kompromitaciju funkcije preostalog zdravog miometrijuma, već pokazuje paradoksalnu kontraktilnu aktivnost suprotnu normalnom miometrijumu, time uzrokujući neadekvatne kontrakcije materice tokom začeća i kompromituje transport jajne ćelije i spermatozoida.

Može izazvati kontrakcije materice tokom trudnoće i time biti uzrok spontanog pobačaja ili dovesti do komplikacija pri porođaju – porođajne distocije ili kompromitovati treće i četvrto porođajno doba, dovodeći do postpartalnog krvavljenja.

Medijatori zapaljenja prisutni u materici i regionalnoj pelvičnoj cirkulaciji, pretpostavlja se, menjaju ponašanje sluzokože materice i alteriraju njene promene neophodne za prihvatanje novoformiranog embriona – tzv. pad ili gubitak endometrijalne receptivnosti.

Simptomi

Osnovni simptomi endometrioze su BOL i SUBFERTILITET – INFERTILITET.

Bol može biti hroničan, bez ikakve veze sa menstrualnim krvavljenjem, tipično lociran u maloj karlici, iznad stidne kosti, dubok, obostran ili više jednostran, sa širenjem u gornji trbuh ili slabine ili pak sa iradijacijom u donje ekstremitete – nekada imitirajući bol kod lumbosakralnog sindroma – ili sa širenjem u čmar i spoljne genitalije. Najčešće su prisutne bolne menstruacije tzv.

DISMENOREJA ili duboki bol u karlici i trbuhu tokom polnih odnosa – DISPAREUNIJA. Bol se može javiti tokom velike nužde i to se naziva DISHEZIJA ili su prisutni bolovi tokom mokrenja – DIZURIJA. Ciklično krvarenje iz lezija u zidu mokraćne bešike može biti praćeno cikličnom hematurijom ili prisustvom krvi u mokraći tokom mense ili ciklično krvarenje iz lezija debelog creva koje prodiru u lumen creva – ciklične rektoređije ili hematohezije.

Kada je prisutna lezija na dijafragmi, mogu se javljati ciklični bolovi ispod rebarnih lukova tokom mense ili ukoliko promene zahvataju plućnu maramicu i pluća, može doći do krvarenja i njihovog rupturiranja tokom mense što se manifestuje pojavom iznenadnih bolova u grudnom košu tokom mense sa pojavom krvi i vazduha u grudnoj duplji – tzv. KATAMENIJALNI PNEUMOHEMATOTORAKS. Pojava bolova u ožiljcima, posebno jakih tokom mense u kojima se napipava bolna čvornovata promena, upućuje na moguću endometriozu u ožiljku.

Zbog opstrukcije na nivou mokraćovoda, mogu se javiti simptomi hidronefroze sa bolom u uvećanom bubregu, a ukoliko je nodus endometrioze zahvatio neki od korenova nerava koji prolaze zadnjim zidom male karlice, mogu se javiti bolovi tipa lumbosakralnog sindroma, bola oko čmara, spoljnih genitalija, sa osećajem žarenja, posebno jakih tokom mense.

Nekada je jedini simptom endometrioze subfertilitet ili infertilitet. Otprilike, trećina svih infertilnih pacijentkinja ima endometriozu. S toga, u protokolima dijagnostike i lečenja infertiliteta, laparoskopska eksploracija i tretman imaju posebno važno mesto.

Kada je u pitanju adenomioza, pored izrazito bolnih menstrualnih krvavljenja, ista su i jako obilna i praćena pojavom sekundarne anemije. Infertilitet i ovde može biti jedini simptom. Ipak, najčešće je kombinovan sa promenom kvaliteta menstrualnog krvavljenja. Konačno, obe bolesti mogu biti asimptomatske i bez uticaja na fertilitet.

Dijagnoza

Detaljno uzeta anamneza i pregled ginekologa su osnova za postavljanje dijagnoze. Zlatni standard je transvaginalni ultrazvuk u kombinaciji sa transabdominalnim ultrazvukom, detaljan, sa opisom svih segmenata male karlice i tube, sa poluispunjenom mokraćnom bešikom i 20-30 minuta nakon što se popije oko 250-300 ml vode, kao i ispražnjenim debelim crevom, ponekad i sa transrektalnim ultrazvučnim pregledom.

Kao pomoćne dijagnostičke metode nekada su preporučeni MRI, cistoskopija, kolonoskopija i ispitivanje funkcije bubrega perfuzionom scintigrafijom.

Značaj tumorskih markera Kod endometrioze, posebno one koju karakteriše zahvatanje peritoneuma, beleži se povećanje vrednosti tumorskog markera CA125. Njegove vrednosti mogu biti nešto iznad normale, pa i značajno povećane, te je interpretacija nivoa CA125 moguća samo u integraciji sa ultrazvučnim nalazom i kliničkim simptomima.

Povećanje CA125 ne znači nikako da postoji maligni tumor jajnika, ali kako sliku endometrioze mogu imati i neki tumori jajnika, veoma je važno da se prvo uradi adekvatan ultrazvučni pregled, a potom da se odrede vrednosti CA125 i HE4, kao nešto specifičnijeg markera, koji u kombinaciji daju indeks rizika od ovarijalnog tumora označenog kao ROMA indeks. Čak i kada je ROMA indeks povišen, ne znači da se radi o ovarijalnom tumoru već samo o povećanoj produkciji merenih markera od strane afektiranog peritoneuma.

Značaj AMH

Antimulerov hormon (AMH) sa brojem antralnih folikula viđenih na jednoj ravni preseka ultrazvukom (AFC) predstavlja jedan od najosetljivijih markera reproduktivnog potencijala jajnika, odnosno rezidualne funkcije jajnika. Budući da endometrioza ima tendenciju da uništava jajnike i smanjuje ovarijalnu rezervu, što se može dodatno kompromitovati hirurškom intervencijom, važno je pre planirane operacije odrediti nivo AMH koji se može ponoviti i nakon operativnog lečenja.

Da li je endometrioza prekancerozna?

Do sada dostupni podaci ne ukazuju na endometriozu kao ultimativnu prekancerozu. Međutim, primećena je povećana učestalost endometrioidnog ili clear cell tipa ovarijalnog karcinoma kod pacijentkinja sa endometriozom, te se stoga savetuje da se svaka ovarijalna endometrioza u perimenopauzi ili menopauzi, čak i kada je bez ikakvih simptoma, prati i da se svaka sumnja indukovana veličinom endometrioma ili njegovim izgledom razreši hirurškim putem.

Terapija

Terapija endometrioze i adenomioze kao trajna i konačna jeste hirurška, pri čemu je videolaparoskopija zlatni standard hirurškog lečenja. U zavisnosti od godina starosti pacijentkinje i reproduktivnog statusa, terapija može biti konzervativna, odnosno uključivati uklanjanje endometrioze sa svih lokaliteta uz očuvanje svih organa (materice, jajnika i jajovoda) ili samo organa neophodnih za proces vantelesne oplodnje (jajnici i materica), ili radikalna – što podrazumeva uklanjanje materice, jajnika i jajovoda.

Prioritet je postizanje potpunog „clearance“, odnosno uklanjanje endometrioze sa svih lokaliteta. To ponekad zahteva uklanjanje dela zida debelog creva ili celog segmenta debelog creva, dela tankog creva ili dela uretera sa formiranjem ureterocistoneostome, što je nova komunikacija između uretera i mokraćne bešike. Što se tiče adenomioze, planira se uklanjanje materičnog adenomioma, odnosno resekcija zida materice sa adenomiozom uz posebnu tehniku rekonstrukcije zida materice.

Ukoliko je adenomioza izražena kod žene koja je završila sa reprodukcijom, terapija izbora je histerektomija. Histerektomija kod žene sa endometriozom i adenomiozom u perimenopauzi mora biti kombinovana sa uklanjanjem ekstragenitalne endometrioze – nodusa rektuma ili mokraćne bešike ili sa drugih ranije opisanih lokaliteta, kako bi se osiguralo da se simptomi bolesti ne vrate nakon izvedene histerektomije.

Terapija gestagenima (dienogest), kombinovanim oralnim kontraceptivima, GnRH agonistima, oralnim GnRH antagonisitma (Relugolix), analgeticima i anabolicima (Danazol) je simptomatska, kratkog je roka i smatra se terapijom simptoma, ali ne i tretmanom same bolesti.

Tim lekara

Kontakt

Za sve informacije kontaktirajte nas na naše brojeve telefona radnim danima od 8 do 20 časova ili nam napišite email.