Endometrioza je patološko stanje koje se karakteriše prisustvom tkiva sličnom sluzokoži materice (endometrijum) na lokalitetima izvan materične šupljine. Prisustvo ektopičnog endomemtrijuma izaziva hronično aseptično zapaljenje koje za posledicu ima stvaranje ožiljnog tkiva koje u fokusima endometrioze formira ciste, noduse – čvorove ili priraslice između organa na lokalitetu na kome se endometrioza razvija.

Učestalost je 10-15% u ženskoj populaciji, a čak do 30% kod pacijentkinja koje imaju infertilitet i probleme sa plodnošću

Uzrok endometrioze

Endometrioza je bolest teorija i do sada postoji mnoštvo teorija pri čemu ni jedna nije uspela da objasni u potpunosti sve forme ove bolesti. Verovatno je da se i ne radi o jednostavnoj ili jedinstvenoj bolesti već patološkom stanju koje nastaje kao rezultanta poremećaja na nivou genetike koja pokreće aktivaciju matičnihćelija male karlice koje se onda  diferentuju u ćelije endometriuma na pogrešnom lokalitetu, pri čemu poremećeni imunski odgovor i poremećena endokrina regulacija predstavljaju sledeće etape u kaskadi patogeneze koje ce omogućiti formiranje patološkog supstrata ove bolesti. Žlezdano tkivo u žarištima endometrioze samo izgleda kao sluzokoža materice i pokazuje izmene slično sluzokoži materice, ali pokazuje i vrlo specifičnu endokrinu, imunsku i parakrinu aktivnost koja je bitno različita od normalnog endometriuma.

Lokacija endometrioze

Najčešća lokacija je trbušna maramica male karlice, u vidu plamenih polja pojačane vaskularizacije ili oziljno izmenjenih lividnih skarifikacionih zona, primarno iza materice u prostoru izmedju materice i debelog creva i na trbušnoj maramici koja pokriva sakrouterusne ligamente materice,  ali se takve promene mogu detektovati i na prostoru oko jajnika ili ispred materice, u delu karlice u kome je mokraćna bešika.

Jajnik – čokoladne ciste, koje nekada nisu primarno mesto nastanka endometrioze, već se ona na jajnik zapravo širi sa trbušne maramice ili iz dubljih struktura male karlice pri čemu iste dovode do razaranja jajnika, neposrednog efekta osiromašenja jajnika u broju folikula, a posredstvom imunskog odgovora dovodi do ometanja razvoja preostalih folikula i ometa sazrevanje u njima prisutne jajne ćelije.

Na dubini većoj od 5 mm od površine trbušne maramice koja pokriva sve trbušne organe i organe male karlice  na okolnim organima, pre svega sakrouterusnim vezama materice, prednjem zidu rektuma, zidu mokraćne bešike mokraćovoda, ostatka debelog ili na tankom crevu, oko velikih krvnih sudova ili u samom karličnnom dnu oko korenova nerava koji prolaze kroz mali karlicu i te lezije označavamo kao DUBOKA INFILTRATIVA ENDOMETRIOZA.

Retki lokaliteti – Dijafragma, pluća, ožiljci epiziotomije ili carskog reza.

Mehanizam  nastanka infertiliteta – direktna morfološka oštećenja i biohemijski posredovan poremećaj u sazrevanju folikula i sazrevanje jajnih ćelija nižeg kvaliteta.

Simptomi

Osnovni simptomi endometrioze su BOL i SUBFERTILITET – INFERTILITET.

Bol

  • Bolne menstruacije tzv.  DISMENOREJA
  • Duboki bol u karlici i trbuhu tokom polnih odnosa – DISPAREUNIJA.
  • Bol se može javiti tokom velike nužde i to se naziva DISHEZIJA ili su prisutni bolovi tokom mokrenja – DIZURIJA.
  • Ciklično krvarenje iz lezija u zidu mokraćne bešike može biti praćen cikličnom hematurijom ili  ciklične rektoragije ili hematohezije ako lezije prodiru u lumen debelog creva.
  • pojavom iznenadnih bolova u grudnom košu tokom mensesa sa pojavom krvi i vazduha u grudnoj duplji – tzv KATAMENIJALNI PNEUMOHEMATOTORAKS.
  • Pojava bolova u ožiljcima posebno jakih tokom mensesa u kojima se napipava bolna čvornovata promena upućuje na moguću endometriozu u ožiljku.

Kada zahvata korenove spinalnih nerava, nekada u obimu koji je svega 1cm i manje, može imitirati simptome lumboischialgije, može biti praćena bolovima u stidnoj regiji, anusu, senzitivnim ispadima ili ispadima vegetativne inervacije mokraćne bešike, debelog creva, i vagine.

Nekada je jedini simptom endometrioze subfertilitet ili infertilitet. Ponavljamo, otprilike trećina svih infertilnih pacijentkinja ima endometriozu. Njaveći broj pacijentkinja sa endometriozom, njih čak 70% nema ranije saznanje o tome da ima ovu bolest i prosečno vreme od pojave manifestne bolesti do postavljanja dijagnoze se meri GODINAMA. S toga u protokolima dijagnostike i lečenja infertiliteta laparoskopska eksploracija i tretman imaju posebno važno mesto.

Dijagnoza

Detaljno uzeta anamneza i pregled ginekologa su osnov za postavljanje dijagnoze. Zlatni standard je transvaginalni ultrazvuk u kombinaciji sa transabdominalnim ultrazvukom, detaljan, sa opisom svih segmenata male karlice i trubha, sa poluispunjenom mokraćnom bešikom i 20-30 min nakon što se popije oko 250-300 ml vode i ispražnjenim debelim crevom, nekada i sa transrektalnim ultrazvučnim pregeldom. Kao pomoćne dijagostičke metode nekada su preporučeni MRI, cistoskopija, kolonoskopija i ispitivanje funkcije bubrega perfuzionom scintigrafijom.

Značaj TU markera

Kod endometrioze, posebno one koju karakteriše zahvatanje peritoneuma, beleži se povećanje vrednosti tumorskog markera Ca125. Njegove vrednosti mogu biti nešto iznad normale, pa i značajno povećane, te je interpretacija nivoa Ca125 moguća samo u integraciji sa ultrazvučnim nalazom i kliničkim simptomima.

Značaj AMH

Antimullerian hormon (AMH) je sa brojem antralnih folikula viđenih na jednoj ravni preseka ultrazvukom (AFC) jedan od najsenzitivnijih markera reproduktivnog potencijala jajnika tj. rezidualne funkcije jajnika – važno je pre planirane operacije odrediti nivo AMH koji se treba ponoviti i nakon operativnog lečenja.

Da li je endometrioza prekanceroza?

Do sada dostupni podaci ne označavaju endoemtriozu kao ultimativnu prekancerozu. Međutim, povećana je učestalost endoemtrioidnog ili clear cell tipa ovarijalnog kancera kod pacijentkinja sa endometriozom, te se s toga savetuje da se svaka ovarijalna endometrioza u perimenopauzi ili menopauzi, makar i kada je bez ikakvih simptoma,  prati i svaka sumnja indukovana veličinom endometrioma (kada je on npr veci od 4cm) ili njegovim izgledom razreši hirurškim putem.

Terapija

Terapija endometrioze kao trajna i konačna jeste hirurška i videolaparoskopija je zlatni standard hirurškog lečenja, a u zavisnosti od godina starosti pacijentkinje i  reproduktivnog statusa,  može biti konzervativna, tj uklanjanje endometrioze na svim lokalitetima uz prezervaciju svih organa (materica, jajnici i jajovodi) ili organa neophodnih za proces vantelesne oplodne (jajnici i materica) ili radikalna – uklanjanje materice, jajnika i jajovoda.  Prioritetno je da se postigne potpuni „clearance“  tj uklanjanje endometrioze sa svih lokaliteta. To nekada podrazmeva potrebu za uklanjanjem dela zida debelog creva ili celog segmenta debelog creva ili dela tankog creva ili dela uretera sa formiranjem ureterocistoneostome, tj nove kominikacije uretera i mokraćne bešike.

Da li nalaz endometrioze kod pacijentkinje sa infertilitetom zahteva imanentno hirurško lečenje?

Odgovor je  jednostavan i baziran je na nalazu koji se obezbeđuje uvidom u simptomatologiju, ginekološkim pregledom i temeljno sprovedenom dijagnostikom – pre svega kompletnim sonografskim pregledom, ali i zavisi od stanja jajovoda i spermograma partnera. Npr ukoliko su jajničke ciste male, čak i kada su obostrane, nema simptoma bolesti, nivo Ca125 ne prelazi arbitrarne vrednosti (80) čak i ako je povišen i nodusi duboke endometrioze su u prihvatljivom obimu (ne veći od 0.5 cm, nivo AMH je veći od 0.8, jajovodi su prohodni i spermogram je uredan, može se ući čak i u cikluse stimulacije u cilju postizanja začeća. U terapiji endometriozom indukovanog infertiliteta, važno je uzeti u obzir sve parametre, precizno stadirati bolest koristeći važeće scoring sisteme ( AAGL score, #Enzian score, EFI indeks), proceniti spermogram partnera, ukupnu kondiciju pacijentkinje i doneti, na svim tim parametrima, konzistentan plan o lečenju.

Terapija gestagenima (dienogest), kombinovanim oralnim kontraceptivima, GnRH agonistima, oralnim GnRH antagonisitma (Relugolix), analgeticima i anabolicima (Danazol) je simptomatska, kratkog je roka i smatra se terapijom simptoma, ali ne i tretmanom same bolesti.

Tim lekara


Dr Vladimir Antić

Dr Dragana Mićić

Dr Zoran Stanković

Dr Dragiša Šljivančanin

Dr Sara Dunja Pempelfort

Dr Srđan Saso

 
 
Gemma bolnica nudi kompletnu, brzu i  ekspertnu dijagnostiku i stadiranje endometrioze uz procenu stanja oba partnera, konzilijarno kreiranje terapijskog plana i temeljnu pripremu za hirurško lečenje uz upoznavanje pacijentkinje sa svim aspektima lečenja. Hirurški tim naše bolnice dr Vladimir Antić, dr Dragana Mićić i konsultanti  – Dr Dragiša Šljivančanin, Dr Sara Dunja Pemperlfort i Dr Srdjan Saso. U koordinaciji sa liderom našeg tima za VTO Dr Zoranom Stankovićem, i uvažavajući sve up to date protokole lečenja ove bolesti, možete računati na našu punu posvećenost postizanju zadatih terapijskih ciljeva.

Kontakt

Za sve informacije o endometriozi i drugim ginekološkim pitanjima kontaktirajte nas na naše brojeve telefona radnim danima od 8 do 20 časova ili nam napišite email.